В своей замечательной статье "Преодолевая барьеры: смена ментальных моделей в улучшении качества" Дон Бервик недвусмысленно высказался о проблемах в отношениях между врачами и пациентами: "Мы уже говорили, что барьеры между врачами разных специальностей замедляют прогресс в оказании качественной помощи. Но эти барьеры выглядят небольшими заборчиками по сравнению с Великой Стеной между врачами и пациентами ".
Медицина, как консервативная отрасль, принесла из недр лет в настоящее старую, покрытую пылью модель отношений «врач - пациент", которая базируется на отношениях «доминирования - полная зависимость" и проявляется в виде "трех Д": дезориентации, деперсонализации, деиндивидуализации. Эта рудиментарная модель отношений оказывает серьезные препятствия в организации медицины в соответствии с современной реальности, и этому есть много доказательств. Изменить ее легче, чем кажется. Но последнее слово остается за самими врачами.
Приведенные слова Дона Бервика четко указывают, что проблема отношений между врачом и "больным" - это вопрос не уровня сервиса. Речь идет о устаревшую ментальную модель, об остатках архаического отношения к людям. Вспомнить, например, школы XIX - начала ХХ века. Детей ставили на гречку, учителя имели право их бить, а ученики не имели права сказать и звука без разрешения. С тех пор видение роли ученика радикально изменилось. Сегодня все знают, что дети должны иметь больше свободы и прав (пока это не нарушает базовой дисциплины).
Но в медицине ролевые отношения практически не изменились. Врач остается центром полной доминации, пациент - полной покорности и зависимости.
Подобное явление, только в сильном выражении, характерно, например, для армии или для тюрем. В знаменитом Стэнфордском эксперименте об отношениях надзирателей и заключенных профессором Ф.Зимбардо были исследованы три атрибута таких отношений "доминирования - зависимости". К ним относятся дезориентация, деперсонализация и деиндивидуализация. Эти "три Д" также характерны и для сегодняшней медицины.
Дезориентация заключается в первую очередь в сильной информационной диспропорции. Врачи занимают позицию "я знаю о тебе все, знаю, что с тобой будет и что тебе делать", пациентам отводится роль "я не знаю что со мной сейчас, что со мной будет и что мне делать". Из моего личного опыта, когда я хотел получить ответы на эти вопросы, это вызвало у врачей неготовность отвечать, а иногда и агрессию. Врачи повышали голос, делали вид, что я отнимаю у них время этими вопросами. На самом деле, я просто посягал на их роль "хозяина моей судьбы".
Деперсонализация проявляется по-разному. Можно попытаться вспомнить только, как редко врач (даже знакомый!) Обращается к своему пациенту по имени. Все начинается с того, что врач не знакомится с пациентом (а отдельные постсоветские супер-доктора даже не здороваются в ответ!). Наконец, для чего это нужно, если имя записано в карте, как и все остальное, что врачу необходимо знать о вас.
О профессионализме врача можно судить и по его внешнему виду, ведь человек который не может следить за собой не вселяет надежны, что он сможет уследить за другими. Выглядеть хорошо на работе это большой плюс для этого вам помогут модные медицинские костюмы которые выявляют вашу индивидуальность.
Деиндивидуализация - это когда общение происходит не между людьми, а между ролями - наборами обобщенных клише согласно статусу. Так, человеку как "пациенту" или "доктору" заведомо приписывается ряд черт, которые должны заменить его индивидуальность в общении. Например, пациент заведомо "медико безграмотный", "не желает лечиться", "боится процедур", "нет денег" и другие. Врач играет свою определенную роль. Деиндивидуализация усиливают различные атрибуты: знаменитый стул сбоку стола, стетоскоп подобное. Сильнейший атрибут - это форма. У врачей это, конечно, халат (усиливает эффект еще и смешной белый высокий колпак, название и назначение которого я не знаю до сих пор). У пациентов также может быть форма: например, пижама в стационаре.
Эти атрибуты - свойства системы, созданной давно, но в любом случае - не модель поведения каждого врача. Однако у врачей (и руководителей учреждений) есть выбор - или усиливать "три Д" или ослаблять их. В Стэнфордском тюремном эксперименте три атрибута были максимально усилены, и, как результат, нормальные молодые люди менее чем за неделю (!) Превратились в настоящих тюремщиков и заключенных забыв, участвующих в эксперименте. Врач, желающий также может (и это для него даже проще!) С легкостью играть в игру "всемогущий врач и беспомощный пациент".
Вопрос заключается в том, кому от этого становится лучше. Во время одного из исследований в поликлиниках Финляндии пациентов с астмой решили научить самостоятельно управлять лечением своего заболевания. В результате эта группа пациентов обращалась за госпитализацию и была осложнений вдвое меньше, чем группа, которую лечили "традиционно".
Это далеко не единственное исследование, которое доказывает, что чем меньше каждый из "Д", тем выше показатели качества, удовлетворенности пациентов, расходов на лечение. Это и не удивительно, ведь здесь вопрос стоит шире: необходимо прекратить применять модель работы с ХIХ - начала ХХ века до пациентов XXI века. Вчерашняя здравоохранение видела в пациенте лишь носителя болезни, завтрашняя - требует новых правил, в которых пациент - роль не менее активна в лечении, чем врач.
Смена ролей - как раз тот случай, когда сетования на то, что "система плохая" или "нет финансирования" не проходят. Меняться можно с низкого уровня и простых вещей. Для начала решиться снять и спрятать в ящик белый смешной колпак без определенного назначения и сказать "Здравствуйте, я - Иван Петрович" при входе пациента в кабинет.
