По клиническому течению гематогенный остеомиелит (ГО) различают на подострый, острый и хронический. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают септико-пиемическую, токсическую и локальную форму острого ГО.
Токсическая (острая, адинамическая, молниеносная) форма характеризуется симптомами токсикоза и нарушения микроциркуляции на основании эндотоксического шока. Внезапно у ребенка возникает гипертермия, возбужденное состояние, галлюцинации, затем больной теряет сознание. Иногда возникают судороги и рвота. Кожа сначала резко бледная, отмечается акроцианоз, затем появляются петехии. Дыхание становится поверхностным, частым, аритмичным. Выразительная тахикардия, прогрессивное снижение артериального давления, невозможно определить пульс на периферических артериях. Развивается олигурия, анурия.
Из-за нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле возникает транслокация экстрацеллюлярной жидкости, что приводит к интерстициальному отеку, следствием чего является «шоковое легкое», отек мозга, «шоковая почка». Повреждение эндотелия сосудов, мембран лейкоцитов и эритроцитов, агрегация тромбоцитов способствует развитию синдрома внутрисосудистого свертывания крови. Локальные клинические проявления ГО не успевают развиться и можно только догадываться о поражении кости, о чем свидетельствует локальная боль, умеренная болевая контрактура в прилегающем суставе и иногда некоторая локальная пастозность мягких тканей. Диагноз можно подтвердить только путем верификации повышение внутрикостного давления и исследования пунктата из очага поражения кости. В 70% случаев токсическая форма ГО завершается летальным исходом в первые 2-3 суток заболевания.
Септико-пиемическая форма ГО также сопровождается выраженным токсикозом, но расстройства гемодинамики не так фатальны, как при молниеносной форме. Начало заболевания острое, возникает злокачественная гипертермия, колаптообразные приступы, патологические изменения со стороны ЦНС (нарушение ориентации, возбуждение, бред). Наблюдаются проявления пневмонии, нестабильность гемодинамики, вскоре обнаруживается увеличение селезенки и печени, может присоединяться желтуха. Общеклинические признаки токсикоза выразительные, но относительно стабильные, без резкого прогрессирования.
Локальные клинические проявления ГО достаточно четко определяются с первого дня заболевания. Это интенсивная боль в зоне поражения, нарушение функции в близлежащем суставе, болевая контрактура, повышение местной температуры и пастозность параосальных тканей. Локальная симптоматика выразительнее с каждым днем: боль усиливается и распространяется с метафиза на диафиз, контрактура увеличивается, пастозность сменяется отеком, а затем флегмоной мягких тканей. Множественные пиемические ячейки могут определяться одновременно, с началом заболевания (несколько поражений костей, двусторонняя пневмония, кардит) или появляться через некоторое время (вторичное метастазирование инфекции).
Локальная форма характеризуется преобладанием местных проявлений заболевания над общеклиническими, но и в этих условиях ребенка лихорадит, и общее состояние его может быть тяжелым. Что касается локальных клинических симптомов, то они с каждым днем становятся более четкими. Болезнь начинается с выраженного болевого синдрома гипертензивного генеза, постепенно приобретая классические признаки гнойно-воспалительного процесса (dolor, functio laesa, calor, tumor, rubor, fluctuatio), хотя боль после спонтанной декомпрессии костномозговой флегмоны в параосальных тканях несколько стихает.
У младенцев о токсикозе свидетельствует нарушение общего состояния ребенка, повышение температуры тела, вялость, бледность, иногда желтуха, увеличение селезенки и печени, диспепсические расстройства. Эквивалентом боли является беспокойство, которое усиливается при движениях, смене пеленок. Пораженная конечность приобретает вынужденное положение вроде «псевдопареза», активная подвижность резко снижена, пассивные движения вызывают у малыша беспокойство и крик. На 2-е - 3-и сутки от начала заболевания определяется пастозность параартикулярных тканей, со временем - их отек, гиперемия, что обусловлено метаэпифизарным процессом сустава и развитием ведущего признака ГО у детей - артрита. При возникновении дистензийного вывиха (чаще в тазобедренном суставе) появляются симптомы дислокации (относительное укорочение конечности, ригидная аддукторная контрактура и т.д.).
